実施医・指導医・実施施設申請について
≪申請書類送付時のお願い≫
必ずお手元に申請書類一式のコピーを残してください。
書類に不備・不足がある場合は事務局よりメールにてご連絡いたしますので、お手元の該当書類をご確認ください。
申請された書類の返送・返却は行っておりません。
≪新認定再発行申請について≫
2021年に行っておりました新認定証発行につきまして、申請がされていない場合は下記のページをご参考に再申請を行ってください。
→「新認定申請（実施医・指導医・実施施設）について」ご案内ページ
申請書類締切・申請料振込締切
申請書類：随時受け付けします（月初～月末の事務局到着分を一区切りとします）。
申請料：申請書類のご準備ができてからお振り込みください。
審査スケジュール
月末に締め切り、翌月に審査へお回しします。
審査結果は締切から1～2か月後のお知らせとなりますので、余裕をもってご申請ください。
例）
【書類到着】8/1～8/31（8/31締切）→【審査】9月→【審査結果】9月下旬～10月末
※申請書類に不備や不足があった場合は、審査にお回しできませんので、
審査結果のご案内は上記スケジュールより遅れます。
事務局よりメールにてご連絡しますので、必要な追加書類をお送りください。
追加書類のご準備にお時間がかかる場合は、次回以降の審査へお回しする
こととなりますので、あらかじめご了承ください。
月末に事務局へお持ち込みいただいても対応できない場合があります。
下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の実施基準
こちらをご覧ください。
下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の実施基準による実施医、指導医、実施施設申込書類の記入方法
［注意事項］
①20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピーの提出要件
手術記録の提出では認められません。
入院している場合には入院経過要約、外来診察のみの場合には一連の診察記録（初診から診断、治療まで）をご提出ください。
電子カルテの種類によっては、退院時要約が「診断治療記録要約」では全くないものがあります。一部の電子カルテの「退院時要約」のコピーでは、本申請に用いることができませんので、あらかじめご承知おきください。
★診断治療記録要約とは、病歴（現病歴・既往歴など）、診断、検査、経過、手術歴、術後経過の一部を含む内容であることが必要であり、診断治療記録要約では、申請者が一連の静脈瘤治療を行っていることを確認できることが重要になります。（書式の制限はありませんので、申請者が一連の静脈瘤治療を行い、申請者の氏名・治療や手術日など何らかの年月日が明記され記録に残してあるものであれば構いません。）
②5例以上の超音波検査所見コピーの提出要件
- 申請者自身が検査を施行していること（施行者・検査者の欄に記名があること）
★書類上で申請者が検査を施行していることが確認ができない場合は、委員会の判断により施設長の証明書をご提出いただく場合がありますので、予めご了承ください。 - 深部静脈の開存、または、深部静脈血栓の有無について記載があるもの（所見の様式は不問）
③5例以上の手術所見コピーの提出要件（以下1か2どちらかでご提出ください）
- 静脈ストリッピング術、高位結紮術および下肢静脈瘤に対する血管内治療の5例以上の手術所見の提出の中で術者欄に複数名記載されていることがありますが、筆頭術者であること。
もしくは
- 10例以上の血管内焼灼術を当委員会認定の指導医のもと第一助手としておこなった場合は、その10例以上の経験をもって下肢静脈瘤に対する5例の血管内治療経験として認める。
- ★2の下肢静脈瘤に対する血管内治療として、血管内焼灼術を基礎経験として申請される場合は、指導医のもと第一助手としておこなった手術所見コピーを10例以上提出してください。 なお、血管内焼灼術での申請の場合、個別の件数カウント（2件で1件分など）は行わず、あくまで10例以上で5例の経験として認めることとなりますので、お間違えのないようご留意ください。
- ★「下肢静脈瘤に対する血管内治療」とは、カテーテルを使用した本幹硬化療法や二次性静脈瘤に対するステント留置術などに限られます。
④その他注意事項
- 診療録、手術、検査に関しては、主治医欄・術者欄に自筆でのサインか、電子版であれば本人の姓名（少なくとも姓）が記載されている書式としてください。
- サマリー等の個人情報にあたる部分は消して委員会へご提出ください。
★実施医・指導医・実施施設のいずれの申請の場合にも「下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術実施基準における実施医、指導医、実施施設認定の申請書」の提出が必要になります。必ず下記必要書類（番号順に並べてください）とあわせて、事務局へ郵送してください。
■実施医申請必要書類及び注意
- 申請書2種（下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。）
- 申請料（1万円）振込明細書のコピー
- 第1回〜第7回血管内レーザー焼灼術、第8回～第18回下肢静脈瘤血管内焼灼術、第19回以降下肢静脈瘤血管内治療の研修プログラム参加証明書コピー
- 20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピー
- 「伏在静脈のストリッピング」、「高位結紮術」、「下肢静脈瘤に関する血管内治療」の術者として5例以上の手術所見コピー（いずれか1つの術式で5例であっても、2つあるいは3つの術式を組み合わせた5例であっても可。）
- 5例以上の超音波検査所見コピー
- 下肢静脈瘤に対する血管内治療の適応遵守の誓約と委員会からの各種調査への協力(確認書への署名)
■指導医申請必要書類および注意
- 申請書2種（下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。）
- 申請料（1万円）振込明細書のコピー
- 専門医証明書コピー
①日本脈管学会認定脈管専門医 ②心臓血管外科専門医 ③日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医 ④日本皮膚科学会専門医 あるいは⑤日本形成外科学会専門医
①～⑤のいずれかの専門医証明書のコピーをご提出ください。 - 実施医認定後20例以上の血管内焼灼術の手術所見コピー
- 実施医認定証コピー
- 下肢静脈瘤に対する血管内治療の適応遵守の誓約と委員会からの各種調査への協力(確認書への署名)
■実施施設申請必要書類及び注意
- 申請書2種（下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。）
- 申請料（1万円）振込明細書のコピー
- 常勤医の専門医証明書コピー
①日本脈管学会認定脈管専門医 ②心臓血管外科専門医 ③日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医 ④日本皮膚科学会専門医 あるいは⑤日本形成外科学会専門医
①～⑤のいずれかの専門医証明書のコピーをご提出ください。 - 常勤医 または 非常勤医の実施医認定証コピー
- 委員会から送付する適切医療に関する掲示物の院内掲示(確認書への署名)
申請料振込先
郵便局からのお振込
- 口座記号番号
- 02260-6-134037
- 口座名称
- 下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ
その他金融機関からのお振込
- 銀行名
- ゆうちょ銀行 二二九（ニニキユウ）店（229）
- 口座番号
- 当座 0134037
- 口座名称
- 下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ
※重要※
- 必ず振込者名と通信欄（または振込者欄）に「施設（シセツ）」、「実施医（ジッシイ）」「指導医（シドウイ）」いずれかをご記入下さい。
- 実施医、指導医、実施施設を一括で振り込む際には、必ず内訳を記載した別途用紙（メモ）を申請書と同封してご送付下さい。通信欄には「一括（イッカツ）」とご記入下さい。
送付・お問い合わせ先
＜書類送付先＞
下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会事務局
〒162-0822 東京都新宿区下宮比町2-28 飯田橋ハイタウン829
＜お問い合わせ先＞
E-mail：office@jevlt.org
※お問い合わせは必ずE-mailでお願いします。
