新認定申請(実施医・指導医・実施施設)について

≪申請書類送付時のお願い≫
必ずお手元に申請書類一式のコピーを残してください。
書類に不備・不足がある場合は事務局よりメールにてご連絡いたしますので、
お手元の該当書類をご確認ください。

申請書類締切・申請料振込締切

申請書類:随時受け付けします。
申請料:申請書類のご準備ができてから申請料10,000円をお振り込みください。

申請申込書類

以下の該当する書類を記入し、添付書類を同封のうえご郵送ください。

A. 更新申込書(申請者はすべて提出)

B. 更新申請書(申請に該当するもの)
 ①実施医
 ②指導医
 ③実施施設

C. 申請料(10,000円)振込明細書のコピー

D. 添付書類
 ①実施医:旧実施医認定証のコピー
 ②指導医:専門医認定証のコピー、旧指導医認定証のコピー
 ③実施施設:専門医認定証のコピー、実施(指導)医認定証のコピー

申請料振込先

郵便局からのお振込

口座記号番号
02260-6-134037
口座名称
下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ

その他金融機関からのお振込

銀行名
ゆうちょ銀行 二二九(ニニキユウ)店(229)
口座番号
当座 0134037
口座名称
下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ

※重要※

  • 必ず振込者名と通信欄(または振込者欄)に「更新施設(コウシンシセツ)」、「更新実施医(コウシンジッシイ)」「更新指導医(コウシンシドウイ)」いずれかをご記入下さい。
  • 実施医、指導医、実施施設を一括で振り込む際には「更新一括(コウシンイッカツ)」とご記入下さい。

再認定日・スケジュール

当会事務局に書類が届いた後、申請内容確認が出来た日を再発行日として認定証を発行、郵送いたします。
書類到着後2~3週間を目安にお待ち下さい。

書類に不備がある場合は、メールでご連絡いたします。

送付・お問い合わせ先

下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会事務局
〒162-0822 東京都新宿下宮比町2-28 ハイタウン飯田橋829
E-mail:office@jevlt.org

※お問い合わせは必ずE-mailでお願いします。